Jangan Asal Berobat! Ini 21 Layanan dan Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS 2026

Sumber: BPJS Kesehatan | Editor: Tiyas Septiana

KONTAN.CO.ID - Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan tetap menjadi tumpuan utama masyarakat Indonesia dalam mengakses layanan kesehatan pada tahun 2026.

Meskipun sistem ini menawarkan proteksi yang sangat luas bagi ratusan juta penduduk, para peserta perlu memahami bahwa tidak semua kondisi medis dan tindakan operatif masuk dalam skema pembiayaan gratis.

Pengetahuan mengenai daftar pengecualian ini menjadi sangat krusial agar masyarakat tidak terkejut saat harus menghadapi tagihan rumah sakit yang ternyata tidak dapat diklaim melalui kartu JKN.

Sering kali, peserta merasa sudah membayar iuran rutin namun justru mendapatkan penolakan saat membutuhkan tindakan tertentu. Memahami aturan main sejak dini adalah langkah cerdas dalam melakukan manajemen risiko keuangan keluarga agar dana darurat Anda tidak terkuras habis secara mendadak.

Menjaga Keberlanjutan Fiskal Lewat Ketentuan Ketat

Ketentuan mengenai daftar penyakit dan pelayanan yang tidak ditanggung ini bertujuan untuk menjaga keberlanjutan fiskal program jaminan sosial.

BPJS Kesehatan berupaya memastikan bahwa manfaat yang diberikan benar-benar tepat sasaran pada indikasi medis yang darurat dan esensial.

Dengan keterbatasan dana jaminan sosial, sistem harus memprioritaskan tindakan yang berkaitan dengan keselamatan nyawa dibandingkan tindakan pilihan atau estetika.

Melansir informasi resmi dari BPJS Kesehatan, regulasi yang berlaku pada tahun 2026 ini masih mengacu pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024.

Peraturan tersebut merupakan perubahan ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Dalam aturan ini, BPJS Kesehatan menerapkan standar yang tegas untuk membedakan mana tindakan yang bersifat kebutuhan medis dasar dan mana yang merupakan keinginan pribadi atau akibat gaya hidup berisiko.

Menurut rujukan hukum tersebut, ketidaktahuan peserta terhadap daftar pengecualian sering kali menjadi pemicu sengketa klaim di bagian administrasi rumah sakit.

Oleh karena itu, peserta diimbau untuk selalu memperhatikan rincian prosedur medis sebelum memutuskan untuk menjalani tindakan tertentu di fasilitas kesehatan.

Rincian 21 Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan

Berdasarkan Pasal 52 ayat (1) Perpres Nomor 59 Tahun 2024, terdapat daftar panjang mengenai jenis pelayanan kesehatan yang berada di luar tanggungan BPJS Kesehatan.

Hal ini mencakup berbagai aspek, mulai dari pelanggaran administratif hingga jenis pengobatan yang belum diakui secara resmi oleh otoritas kesehatan nasional.

Berikut adalah rincian 21 pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan pada 2026:

Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.
Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika atau kosmetik.
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau mandul.
Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi (behel).
Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri.
Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
Pengobatan dan tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen.
Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik.
Perbekalan kesehatan rumah tangga.
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat atau kejadian luar biasa/wabah.
Pelayanan kesehatan pada kejadian yang dapat dicegah.
Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial.
Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana, seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain (seperti LPSK).
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
Pelayanan kesehatan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat Jaminan Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung oleh program jaminan lain.

Daftar Operasi yang Dikecualikan dari Tanggungan JKN 2026

Selain pelayanan umum, terdapat kategori tindakan bedah atau operasi tertentu yang secara otomatis akan ditolak klaimnya oleh sistem BPJS Kesehatan.

Bersumber dari Pasal 52 ayat (2) dan (3), gangguan kesehatan akibat kelalaian sengaja atau permintaan pribadi tidak masuk dalam tanggungan.

Tonton: Hasil Survei, Mayoritas Rakyat AS dan Eropa Khawatir Perang Dunia III Segera Pecah

Beberapa jenis operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan pada 2026 antara lain:

Operasi Akibat Kecelakaan Lalu Lintas atau Kerja: Penanganan medis untuk kondisi ini dialihkan kepada Jasa Raharja atau program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) sesuai peraturan yang berlaku. Peserta harus mengurus administrasi ke lembaga terkait, bukan langsung mengklaim ke BPJS.
Operasi Kosmetik atau Estetika: Segala tindakan bedah plastik yang bertujuan untuk mempercantik diri, seperti sedot lemak atau operasi hidung tanpa adanya indikasi medis fungsional, sepenuhnya menjadi biaya pribadi.
Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri: Tindakan medis yang dilakukan akibat percobaan bunuh diri atau kecerobohan dalam aktivitas hobi ekstrem yang membahayakan nyawa tidak masuk dalam skema JKN.
Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri: BPJS Kesehatan hanya menanggung layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan di dalam negeri yang telah menjalin kerja sama resmi.
Operasi Tanpa Prosedur Resmi: Klaim akan langsung ditolak jika pasien menjalani operasi atas permintaan sendiri tanpa adanya rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sesuai alur yang ditetapkan.

Melihat daftar pengecualian di atas, para peserta JKN perlu melakukan perencanaan keuangan yang lebih matang.

Meskipun BPJS sudah menanggung banyak penyakit kronis seperti gagal ginjal hingga jantung, risiko lain yang tidak ditanggung tetap bisa membahayakan tabungan Anda.

Agar pelayanan kesehatan Anda berjalan lancar tanpa kendala biaya, selalu pastikan status kepesertaan Anda aktif. Jangan sampai terjadi tunggakan iuran yang menyebabkan status penjaminan dinonaktifkan sementara.

Selain itu, ikutilah alur rujukan berjenjang dengan benar. Pasien harus mendatangi Puskesmas atau klinik yang terdaftar sebagai FKTP terlebih dahulu sebelum mendapatkan surat rujukan ke rumah sakit. Hal ini sangat penting untuk memastikan bahwa setiap tindakan medis memang didasari oleh diagnosis dokter profesional.