Klaim BPJS Kesehatan untuk Kecelakaan: Pahami Aturannya

Sumber: BPJS Kesehatan | Editor: Tiyas Septiana

KONTAN.CO.ID - BPJS Kesehatan memberikan perlindungan kesehatan bagi peserta yang status keanggotaannya aktif.

Namun tidak semua jenis kecelakaan dapat dijamin langsung oleh BPJS Kesehatan karena terdapat pembagian penjamin sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Penjelasan mengenai penjamin kecelakaan diatur melalui Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 serta perubahan dalam Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024.

Aturan tersebut membagi tanggung jawab penjaminan antara BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, dan Jasa Raharja sesuai karakteristik kejadian.

Oleh karena itu masyarakat perlu memahami kategori kecelakaan agar tidak salah dalam proses klaim pelayanan kesehatan.

Kapan BPJS Kesehatan Menanggung Kecelakaan

BPJS Kesehatan dapat menjadi penjamin layanan bagi peserta JKN dalam kondisi kecelakaan tertentu sebagaimana dijelaskan dalam pedoman resmi BPJS Kesehatan. Ketentuan tersebut mencakup beberapa syarat utama.

Syarat kecelakaan yang ditanggung BPJS Kesehatan:

Peserta terdaftar aktif dalam program JKN sebagaimana dijelaskan melalui regulasi dan pedoman layanan BPJS Kesehatan.
Kecelakaan merupakan kecelakaan lalu lintas tunggal yang tidak melibatkan kendaraan lain dan bukan termasuk kecelakaan kerja.
Kejadian tidak disebabkan tindakan yang membahayakan diri sendiri seperti pelanggaran hukum atau aktivitas berisiko yang dilarang dalam ketentuan jaminan sosial.

Bila kecelakaan melibatkan lebih dari satu kendaraan maka penjamin utama adalah Jasa Raharja dan BPJS Kesehatan dapat menjadi penjamin pelengkap sesuai koordinasi antarpenyelenggara jaminan sosial sebagaimana dijelaskan BPJS Kesehatan.

Jenis Kecelakaan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 dan perubahan melalui Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 menjelaskan sejumlah kategori kecelakaan yang tidak menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.

Kecelakaan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan:

Kecelakaan kerja atau kecelakaan perjalanan dari rumah ke tempat kerja dan sebaliknya yang merupakan tanggung jawab BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana dijelaskan Kementerian Ketenagakerjaan.
Kecelakaan lalu lintas ganda yang sudah dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas dengan penjamin utama Jasa Raharja sesuai batas manfaat yang dijelaskan dalam keterangan resmi Jasa Raharja.
Kecelakaan tunggal akibat tindakan berbahaya atau pelanggaran hukum yang tidak termasuk cakupan BPJS Kesehatan sesuai peraturan jaminan sosial.

Tonton: Menkop Bantah Isu Proyek Semu Kopdes Merah Putih: 80.000 Itu Akta atau Badan Hukum

Cara Menggunakan BPJS Kesehatan untuk Korban Kecelakaan

Peserta perlu memperhatikan langkah administrasi agar pelayanan kesehatan dapat dijamin sesuai ketentuan program JKN. Ketentuan tersebut dijelaskan melalui pedoman BPJS Kesehatan dan ketentuan instansi terkait.

Langkah menggunakan BPJS Kesehatan:

Memastikan status kepesertaan aktif dalam sistem informasi BPJS Kesehatan sebagaimana dijelaskan dalam pedoman layanan.
Untuk kecelakaan lalu lintas segera membuat laporan ke pihak kepolisian sebagai dokumen pendukung kronologi kejadian sesuai ketentuan Kementerian Perhubungan.
Mendatangi fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan agar pelayanan dapat diproses sesuai alur penjaminan.
Bila penjamin utama adalah Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan maka proses koordinasi akan dilakukan antarinstansi untuk menentukan urutan penjaminan layanan kesehatan.