Waspada! Cek Daftar 21 Penyakit dan Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS 2026

Sumber: BPJS Kesehatan | Editor: Tiyas Septiana

KONTAN.CO.ID - Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan tetap menjadi tumpuan utama masyarakat Indonesia dalam mengakses layanan kesehatan pada tahun 2026.

Meski cakupan proteksinya sangat luas, para peserta perlu memahami bahwa tidak semua kondisi medis dan tindakan operatif masuk dalam skema pembiayaan gratis.

Pengetahuan mengenai daftar pengecualian ini sangat krusial agar masyarakat tidak terkejut saat harus menghadapi tagihan rumah sakit yang ternyata tidak dapat diklaim melalui kartu JKN.

Ketentuan mengenai daftar penyakit dan pelayanan yang tidak ditanggung ini bertujuan untuk menjaga keberlanjutan fiskal program jaminan sosial serta memastikan manfaat tepat sasaran pada indikasi medis yang darurat.

BPJS Kesehatan menerapkan aturan yang ketat untuk membedakan antara tindakan yang bersifat esensial bagi kelangsungan hidup dengan tindakan yang bersifat pilihan atau estetika. Daftar pengecualian ini mencakup berbagai kondisi, mulai dari tindakan kosmetik hingga gangguan kesehatan akibat gaya hidup yang membahayakan diri sendiri.

Melansir informasi resmi dari BPJS Kesehatan, regulasi yang berlaku pada tahun 2026 ini masih mengacu pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024.

Peraturan tersebut merupakan perubahan ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Peserta diimbau untuk memperhatikan alur rujukan dan rincian prosedur medis sebelum memutuskan untuk menjalani tindakan tertentu di fasilitas kesehatan.

Rincian 21 Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan

Berdasarkan Pasal 52 ayat (1) Perpres Nomor 59 Tahun 2024, terdapat daftar panjang mengenai jenis pelayanan kesehatan yang berada di luar tanggungan BPJS Kesehatan.

Hal ini mencakup aspek administratif hingga jenis pengobatan yang belum diakui secara medis oleh otoritas kesehatan nasional. Ketidaktahuan peserta terhadap daftar ini sering kali menjadi pemicu sengketa klaim di bagian administrasi rumah sakit.

Berikut adalah rincian 21 pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan pada 2026:

Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.
Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika atau kosmetik.
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau mandul.
Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi.
Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri.
Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
Pengobatan dan tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen.
Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik.
Perbekalan kesehatan rumah tangga.
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat atau kejadian luar biasa/wabah.
Pelayanan kesehatan pada kejadian yang dapat dicegah.
Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial.
Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana, seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain.
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
Pelayanan kesehatan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat Jaminan Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung oleh program jaminan lain.

Tonton: IHSG Kinclong Hari Ini (11 Februari 2026)

Daftar Operasi yang Dikecualikan dari Tanggungan BPJS 2026

Selain daftar penyakit dan pelayanan umum, terdapat kategori tindakan bedah atau operasi tertentu yang secara otomatis akan ditolak klaimnya oleh sistem BPJS Kesehatan.

Menurut ketentuan dari Pasal 52 ayat (2) dan (3), gangguan kesehatan akibat kelalaian sengaja atau permintaan pribadi tidak masuk dalam tanggungan. Hal ini penting dicatat bagi pasien yang merencanakan tindakan medis tertentu.

Berikut adalah daftar operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan pada 2026:

Operasi Akibat Kecelakaan Lalu Lintas atau Kerja: Penanganan medis untuk kondisi ini dialihkan kepada Jasa Raharja atau program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) sesuai peraturan yang berlaku.
Operasi Kosmetik atau Estetika: Tindakan seperti operasi plastik untuk kecantikan, sedot lemak, atau prosedur lain yang bertujuan memperindah penampilan tidak dijamin karena tidak berkaitan dengan fungsi kesehatan dasar.
Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri: Tindakan medis yang dilakukan akibat percobaan bunuh diri atau kecerobohan dalam aktivitas hobi yang membahayakan nyawa tidak masuk dalam skema JKN.
Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri: BPJS Kesehatan hanya menanggung layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan di dalam negeri yang telah menjalin kerja sama resmi.
Operasi Tanpa Prosedur Resmi: Klaim akan ditolak jika pasien menjalani operasi atas permintaan sendiri tanpa rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sesuai alur yang ditetapkan.

Agar tidak mengalami kendala saat membutuhkan layanan kesehatan, peserta JKN sangat disarankan untuk selalu mengikuti prosedur alur rujukan berjenjang.

Pasien harus mendatangi Puskesmas atau klinik yang terdaftar sebagai FKTP terlebih dahulu sebelum dirujuk ke rumah sakit.

Hal ini sangat penting untuk memastikan bahwa tindakan medis yang dilakukan memang sesuai dengan indikasi medis yang didiagnosis oleh dokter profesional.