Peerta Punya Hak Gawat Darurat BPJS Kesehatan, Bisa Akses IGD Tanpa Rujukan 2026

Sumber: Sahabat Pegadaian,BPJS Kesehatan | Editor: Tiyas Septiana

KONTAN.CO.ID - Dalam situasi yang mengancam nyawa, peserta BPJS Kesehatan memiliki hak untuk mendapatkan penanganan medis segera tanpa harus melalui prosedur rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas atau klinik.

Meski demikian, tidak semua kondisi medis yang dirasakan mendesak oleh pasien masuk dalam kategori gawat darurat menurut regulasi.

Ketepatan dalam memahami kriteria ini sangat penting bagi peserta agar proses penjaminan biaya pengobatan berjalan lancar dan tidak membebani finansial secara mendadak.

Definisi dan Indikasi Gawat Darurat Medis

Kondisi gawat darurat secara medis didefinisikan sebagai keadaan klinis yang membutuhkan tindakan medis segera.

Jika penanganan tertunda, kondisi ini berisiko mengakibatkan kematian, kecacatan permanen, atau kerusakan fungsi organ tubuh yang serius.

Bersumber dari BPJS Kesehatan, penentuan kriteria gawat darurat merupakan kewenangan penuh dokter yang bertugas di IGD berdasarkan pemeriksaan fisik dan indikasi klinis pasien.

Pihak rumah sakit dilarang menunda pertolongan pertama hanya untuk melakukan verifikasi administrasi kepesertaan.

Hal ini sejalan dengan amanat undang-undang yang mewajibkan fasilitas kesehatan mendahulukan keselamatan nyawa pasien di atas prosedur birokrasi.

Daftar Kondisi Medis yang Masuk Kategori IGD

Peserta JKN perlu mengetahui batasan kondisi yang ditanggung langsung oleh BPJS Kesehatan saat masuk IGD.

Melansir panduan medis dari BPJS Kesehatan berikut adalah kelompok gangguan kesehatan yang masuk dalam cakupan gawat darurat:

Gangguan Kardiovaskular dan Saraf: Meliputi serangan jantung, henti jantung, stroke, gangguan irama jantung berat, dan kondisi syok akibat pendarahan hebat.
Gangguan Pernapasan: Gagal napas, sesak napas berat akibat serangan asma akut, henti napas, serta sumbatan jalan napas yang mengancam nyawa.
Cedera dan Trauma Berat: Kecelakaan lalu lintas dengan cedera kepala, patah tulang terbuka, serta luka bakar luas yang membutuhkan intervensi bedah atau stabilisasi segera.
Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi: Pendarahan hebat saat melahirkan, eklampsia (kejang pada kehamilan), gangguan pernapasan pada bayi baru lahir (neonatal), serta prematuritas ekstrem.
Kondisi Darurat Anak: Kejang berulang, penurunan kesadaran, serta demam tinggi di atas 40 derajat Celcius yang disertai komplikasi seperti infeksi berat atau meningitis.

Sebagai catatan, keluhan kesehatan ringan seperti demam di bawah 40 derajat Celcius tanpa gejala penyerta yang berat, batuk, flu, atau nyeri kepala ringan tetap harus melalui prosedur rujukan di FKTP terlebih dahulu.

Prosedur Layanan dan Penjaminan Biaya

Dalam keadaan darurat, peserta dapat langsung menuju IGD rumah sakit terdekat, baik yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maupun yang belum.

Dilansir dari laman Sahabat Pegadaian, rumah sakit yang tidak bekerja sama sekalipun tetap wajib memberikan pelayanan darurat hingga kondisi pasien stabil sebelum dilakukan proses rujukan ke fasilitas kesehatan mitra BPJS.

Tonton: MKMK Beri Surat Peringatan untuk Anwar Usman karena Banyak Absen Sidang

Untuk memastikan penjaminan biaya berjalan optimal, berikut adalah langkah-langkah administratif yang perlu dilakukan:

Akses IGD: Pasien langsung mendapatkan tindakan medis tanpa perlu surat rujukan dari puskesmas.
Verifikasi Kepesertaan: Identitas peserta seperti KTP atau kartu JKN harus ditunjukkan kepada pihak rumah sakit, maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien masuk atau sebelum pasien pulang.
Status Kepesertaan Aktif: Pastikan iuran bulanan telah dibayar. Jika kepesertaan tidak aktif, bank atau penyedia layanan kesehatan tidak dapat memproses penjaminan secara otomatis.
Proses Penagihan: Jika rumah sakit tersebut bukan mitra BPJS Kesehatan, pihak rumah sakit akan berkoordinasi dengan kantor cabang BPJS setempat untuk penagihan biaya sesuai tarif yang ditetapkan dalam skema JKN.

Sebagai ilustrasi pembiayaan, biaya penanganan gawat darurat di rumah sakit tipe A atau B untuk prosedur intensif bisa mencapai ribuan dolar jika tidak dijamin asuransi.

Misalnya, penanganan stroke atau jantung yang membutuhkan biaya hingga Rp 50.100.000, sepenuhnya akan ditanggung BPJS Kesehatan jika sesuai kriteria medis.

Tips bagi Peserta JKN dalam Kondisi Darurat

Agar akses kesehatan tetap terjaga, peserta disarankan untuk selalu menyimpan nomor kartu JKN di ponsel atau membawa KTP ke manapun.

Selain itu, memahami lokasi rumah sakit dengan fasilitas IGD 24 jam di sekitar tempat tinggal akan mempercepat pengambilan keputusan saat krisis terjadi.

Selalu pastikan status kepesertaan Anda aktif melalui aplikasi Mobile JKN untuk menghindari kendala administratif di rumah sakit.

Dengan pemahaman yang tepat mengenai kriteria darurat, peserta dapat memanfaatkan layanan kesehatan secara proporsional dan membantu mengurangi kepadatan di IGD yang seharusnya diprioritaskan untuk pasien kritis.